Aby złożyć deklarację należy:

(3 możliwości)

• zgłosić się do rejestracji i wypełnić na miejscu deklarację
• wypełnić poniższy formularz, wydrukować, podpisać a następnie oddać do rejestracji
• wypełnić poniższy formularz, zapisać w bazie danych a następnie zgłosić się do rejestracji i poprosić o wydruk i podpisać

Uwaga, w chwili obecnej poniższy formularz jest nieaktywny ze względów technicznych. Zapraszamy do złożenia deklaracji w przychodni.

FORMULARZ INTERNETOWY

• złożenie deklaracji jest konieczne, aby korzystać z usług finansowanych z NFZ w naszej przychodni
• pole z nazwiskiem lekarza, pielęgniarki oraz położnej jest uzupełniane przez pacjenta w rejestracji
• przy składaniu deklaracji w przychodni wymagane jest okazanie dowodu osobistego oraz dowodu ubezpieczenia
• przy składaniu deklaracji prosimy o dostarczenie dokumentacji z poprzedniej placówki (szczególnie w przypadku przewlekłych schorzeń) oraz oryginałów kart szczepień dzieci
• w razie zmiany adresu zamieszkania lub innych danych zawartych w deklaracji prosimy o aktualizacje deklaracji w rejestracji