REJESTRACJA

TEL: 71 363 30 16

Deklaracja

Aby złożyć deklarację należy:

(3 możliwości)

 

  • zgłosić się do rejestracji i wypełnić na miejscu deklarację
  • wypełnić poniższy formularz, wydrukować, podpisać a następnie oddać do rejestracji
  • wypełnić poniższy formularz, zapisać w bazie danych a następnie zgłosić się do rejestracji i poprosić o wydruk i podpisać

 


Uwaga, w chwili obecnej poniższy formularz jest nieaktywny ze względów technicznych. Zapraszamy do złożenia deklaracji w przychodni.

 

FORMULARZ INTERNETOWY


  • złożenie deklaracji jest konieczne, aby korzystać z usług finansowanych z NFZ w naszej przychodni
  • pole z nazwiskiem lekarza, pielęgniarki oraz położnej jest uzupełniane przez pacjenta w rejestracji
  • przy składaniu deklaracji w przychodni wymagane jest okazanie dowodu osobistego oraz dowodu ubezpieczenia
  • przy składaniu deklaracji prosimy o dostarczenie dokumentacji z poprzedniej placówki (szczególnie w przypadku przewlekłych schorzeń) oraz oryginałów kart szczepień dzieci
  • w razie zmiany adresu zamieszkania lub innych danych zawartych w deklaracji prosimy o aktualizacje deklaracji w rejestracji